Full resolution (JPEG) - On this page / på denna sida - Bihang: Utdrag ur hospitalsstadgan
<< prev. page << föreg. sida << >> nästa sida >> next page >>
Below is the raw OCR text
from the above scanned image.
Do you see an error? Proofread the page now!
Här nedan syns maskintolkade texten från faksimilbilden ovan.
Ser du något fel? Korrekturläs sidan nu!
This page has never been proofread. / Denna sida har aldrig korrekturlästs.
40
OM ANSTALTSVÅRD AF SINNESSJUKA
Formulär
till ansökan och nödiga ansökningsbilagor för intagning
å hospital undantagandes bil. A., som af läkare
Till
tillhandahålles.
Kongl. Direktionen för
hospital.
Med bifogande af i den nådiga Stadgan angående sinnessjuke
den 14 juni 1901 föreskrifna intyg angående sinnessjuka
från
församling
1. prästbevis (flyttningsbetyg»), utfärdadt af
läkarebetyg, utfärdadt den
2.
3.
län, nämligen:
19. ... af
(Bil. A);
af vederbörande prästerskap attesteradt utlåtande från
personer i den sjukes närmaste omgifning (Bil. B); samt
4. ansvarsförbindelse för betalningen af vårdafgiften,
får jag i egenskap af den sjukas.... ... ordförande i
fattigvårdsstyrelse hälsovårdsnämnd härmed anhålla om
förenämnda..
.s mottagande till vård i 1:a 2:a 3:e
betalningsklassen på det under Eder förvaltning stående hospital.
–-
den
(Underskrift)
(Postadress).
19
Ansökan underskrifves af målsman, make eller maka, anförvant, husbonde
eller annan af den sjukäs närmaste omgifning; när fattigvårdsstyrelse eller
hälsovårdsnämnd ansvarar för betalningen, underskrifves ansökan af resp. ordförande.
Om annan än målsman eller nära anförvant underskrifver, bör utom i
sistnämnda fall orsaken därtill angifvas.
Prästbetyg för Sinnessjuk.
är född den
i
är
är.
vaccinerad
döpt,
år.
församling i
har inom svenska kyrkan konfirmerats och äger.
har inom svenska kyrkan begått H. Nattvard,
är till Nattvardens begående oförhindrad
åtnjuter
är
medborgerligt förtroende
äktenskap
såsom värnpliktig
betygar
den.
församling i.
år.
län,
kristendomskap,
Kyrkoherde V. pastor Komminister
län
<< prev. page << föreg. sida << >> nästa sida >> next page >>
